[摘要] 自2015年1月1日起，我市将原城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项医保制度整合为“三险合一”、统筹城乡的社会医疗保险制度。制度实施半年来，城乡医保待遇稳中有升，医保保障额度大幅提升，截止6月底，全市社会医疗保险参保人数达到802.8万人，其中职工医保参保人316.6万人，居民医保参保人
自2015年1月1日起，我市将原城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项医保制度整合为“三险合一”、统筹城乡的社会医疗保险制度。制度实施半年来，城乡医保待遇稳中有升，医保保障额度大幅提升，截止6月底，全市社会医疗保险参保人数达到802.8万人，其中职工医保参保人316.6万人，居民医保参保人486.2万人，医保基金支出62.3亿元。其中，原新农合参保人员医保住院待遇明显提升，统筹范围内费用报销比例达到70%。
基本医疗：门诊大病报销比例达82%以上
医保城乡统筹后，全市参保人不分城乡执行统一的医保待遇项目和目录范围，具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、大病医疗保险、大病医疗救助、长期医疗护理、意外伤害、生育医疗报销等待遇项目，同时还执行统一的医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施等三个目录，农村居民用药报销范围由原来的900余种扩大到2400余种，消除了城乡之间、区市之间医保待遇项目目录不统一的现象。我市上半年医保基金住院支付46.75万人次，统筹金支付31.3亿元。从上半年运行情况看，原新农合参保人员医保住院待遇明显提升，统筹范围内费用报销比例达到70%，三级、二级医院住院总费用报销比例分别比去年提高了12.5和2个百分点。
我市以医保城乡统筹为契机，对各区市分散的门诊医疗保障制度进行了统一改造，建立起了以门诊统筹和门诊大病保障为核心的新型门诊医疗保障制度。三项医保制度整合后，我市各类参保人的门诊医疗保障待遇总体有所提高，特别是广大农村参保居民成为大受益群体。上半年，我市门诊大病结算168.7万人次，医保统筹支付10.2亿元，综合报销比例达82%以上。全市门诊统筹签约483.2万人，较2014年增长328万人，增长2.12倍，医保统筹支付2.73亿元，支付率达到62%。
大病保险：农村居民年高保障达88万元
黄岛区铁山街道居民李先明是尿毒症患者，常年透析治疗花去了家里的大部分储蓄，每月靠领取低保度日。今年由财政补助个人按高档缴费参加城镇居民医保后，李先生办理了尿毒症透析门诊大病。让李先生欣慰的是，上半年透析治疗的总费用为6.7万元，经基本医疗保险报销4.8万元，大病医疗保险特病补助规定个人自负3000元以上部分可再报销70%，另外大病医疗救助报销4000多元，个人仅花费6000多元，仅为医疗费总额的1/10，综合报销比例达到90%，报销水平大大提高。作为低保对象，李先生个人负担的6000多元还可继续享受民政救助。
“三险合一”实施后，我市建立了城乡统一的大病医疗保险制度和大病医疗救助制度，其中，大病医疗保险改变了过去农村居民按病种享受待遇的做法，城乡全体参保人不分病种，统一按费用额度实施保障，凸显了制度公平性。在此基础上，我市构建了“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系，职工参保人年高保障额度达到90万元以上，居民参保人年高保障额度达到88万元以上，比原新农合提高了40至60万元。
大病救助：半年支出救助金1.11亿元
崂山区沙子口街道村民王治平2014年1月查出患有非小细胞肺癌，自费服用靶向药物凯美纳，去年医药费支出近15万元。得知我市实施了医保新政策，农村人也能和城里人一样享受特药特材救助，自己用的凯美纳就在其中，医保能报销70%，个人总共负担不到2万元，连续服药4个月后还能享受终身免费用药的慈善捐助。王大爷喜出望外，在办理了医保救助手续后，现在一直免费服药，后续治疗得到了有效保障，也极大地减轻了医疗负担。
今年以来，我市针对原新农合重大疾病保障水平低，城乡保障待遇差距大，农村大病患者医疗负担沉重的现实，建立了覆盖城乡的大病医疗救助制度。作为我市特有的一项民生保障项目，市、区（市）两级财政出资3亿元，个人不用缴费，城乡所有参保人享受统一的救助待遇，特别是原新农合参保人可以享受到以前没有的特药特材救助，将医保范围外治疗恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病的26种特效高值药品耗材纳入保障范围，给予70%报销，同时对医保范围外费用超过5万以上部分给予报销60%的大额救助，大大缓解了群众因病致贫、因病返贫的情况，对于困难群众的生命健康起到了托底保障作用。今年1～6月份，大病医疗救助资金共支出1.11亿元，其中特药特材救助6760人次，支出6073.84万元；大额救助40357人次，支出5002.75万元。
医疗护理：农村老年护理实现“零突破”
即墨市西石桥村村民孙兴文今年62岁，是村里的老低保户，2013年因骨折卧床不起，还患有老年痴呆症、慢性支气管炎、肺气肿等慢性疾病，由于生活不能自理，2014年子女将其送到了市北区红十字老年护理院。因为缺乏制度保障，入院以来老人的医疗费一直自费，子女们凑钱共同负担，平均每个月下来得2000元左右。今年1月开始，我市的长期医疗护理保险覆盖全体城乡参保人，孙大爷成为首批农村参保受益者之一，住院3个月结算下来医疗护理费总额6000余元，护理保险报销了近5000元，个人自负1300余元，相当于每个月400余元，仅为之前医疗费用的1/5。
医保城乡统筹后，我市将长期医疗护理保险制度覆盖范围扩大到广大农村地区，农村人和城里人一样享受到“医养康护”相结合的护理服务。我市还进一步完善长期医疗护理制度，丰富了护理服务形式，在医疗专护、护理院护理、居家护理的基础上增设社区巡护，鼓励乡镇卫生院和乡村医生为农村居家失能人员提供每周不少于1次的上门护理服务。上半年，全市有447家定点护理机构开展了长期医疗护理保险业务，结算4.68万人次，统筹金支付1.66亿元。
一卡通：减少重复参保人群25.41万人
为确保医保新制度顺利实施，去年年底，我市就完成了原新农合参保居民的社保卡发放工作，共发卡近430万张，确保农村参保居民人手一卡、持卡就医。此前，我市原新农合只有24家定点医院可以联网即时结算，且大部分集中在市内三区。自今年1月起，农村参保人持卡到全市5000多家定点医疗机构均可直接联网结算，大大减轻了资金垫付负担，方便了参保群众。
同时，持卡就医结算还有利于加强经办管理、规范经办程序，通过对个人身份进行识别，改变以往签字记账式的报销程序，防止个人报销费用转嫁挪用他人，避免了恶意套取医保基金情况的发生，保障了资金的安全完整。医保制度城乡整合并实行社保一体化信息管理后，我市原城镇居民与新农合减少重复参保人群25.41万人，每年减少财政重复补贴1.12亿元。
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